Pijn in het musculoskeletale systeem vindt vaak zijn oorsprong in de enthese. Dit artikel legt het uit.

De enthese is een groep van weefsels die samenwerken in een gedeelde functie. De functie is een stabiele verankering van pezen en ligamenten aan het skelet en het minimaliseren van schade op de plaats van aanhechting, die vaak onderhevig is aan hoge mechanische belasting.

De enthese bestaat uit de enthese-aanhechting en de omliggende weefsels. Terwijl de aanhechting zelf zorgt voor een stevige verankering aan het bot, bestaat de enthese uit verschillende andere weefsels.

Het aanhechten op het bot kan gebeuren via een tuberositas. Zo wordt de pees, die zich dan wat verder van de plaats van aanhechting bevindt, tijdens de beweging tegen het aangrenzende bot gedrukt. Dit beperkt de spanning op het eigenlijke aanhechtingspunt. Een variatie hierop is dat er entheses bestaan in depressies in het bot die leiden tot een grote verspreiding van de botspanning.

Het bot- en peesoppervlak naast de enthese is bekleed met fibrocartilago.

De kraakbeenbekleding van het botoppervlak wordt het periostale fibrocartilago genoemd en de bekleding van de onderzijde van de pees of het ligament wordt het sesamoïde fibrocartilago genoemd.

Weke delen, met inbegrip van het kraakbeen dat gerelateerd is aan de enthese en de lijn van het bot vormt, worden gevoed door een gespecialiseerd weefsel dat synovium wordt genoemd. Dit vormt een structuur die een synovio-entheseaal complex (S.E.C.) wordt genoemd. Deze structuur vormt een holte die een slijmbeurs (bursa) wordt genoemd.

Synovium zorgt voor smering, zuurstof en voeding van periostale en sesamoïde fibrocartilago’s en helpt zo bij de voeding en functie van de enthese. Het is ook verantwoordelijk voor de verwijdering van micro-afval die optreedt bij een normale enthese activiteit.

Het Synovio-Entheseaal Complex is een biologisch filter die de vloeistof zuivert.

De synoviale cellen die beschadigd weefsel verwijderen, worden macrofagen genoemd die potentieel zeer vatbaar zijn voor ontstekingsreacties.

Dit is een belangrijke oorzaak van pijn en ontsteking bij personen met enthesitis of enthesopathie.

Als er een probleem ontstaat in het fibrocartilago kan dit leiden tot een ontsteking in het aangrenzende synovium.

De implicatie hiervan is dat mensen met aandoeningen van de enthese naar osteopaten komen met een zwelling van de gewrichten.

Aangrenzend steunweefsel of fascie is ook aanwezig (veel inserties in het lichaam zijn beladen met vet dat een vloeistof en schokdemper is bij lichaamstemperatuur). Het ondersteunende weefsel rond de enthese wordt fascie genoemd en draagt bloedvaten die de enthese voeden. Veel inserties zijn verbonden met aangrenzende inserties door een band fascia.

Enthesen kunnen worden geclassificeerd als gewrichtsgerelateerde (de zogenaamde 'articulaire') of extra-articulaire, afhankelijk van de vraag of de enthese intern ligt of extern aan het kapsel van een gewricht. In gewrichtsenthesen is het synoviale membraan waarmee de enthese verbonden is, een gewrichtsholte. In extra-articulaire entheses is het dat van een subtendineuze bursa.

Waar een pees samensmelt met een gewrichtskapsel, is er vaak een eenvoudig enthese.

Deze bestaat dan uit de enthese zelf, een sesamoïde fibrocartilago in de pees naast de aanhechtingsplaats, een gewrichtskraakbeen dat het bot bedekt en een gewrichtsholte die beweging tussen sesamoïde en gewrichtskraakbeen (dat laatste is functioneel) mogelijk maakt, wat overeenkomt met het periosteale fibrocartilago in de typische achillespees-enthese.

Extra-articulaire entheses worden geïllustreerd door de entheses van de biceps brachii en de patella-insertie pezen. Een subtiele slijmbeurs bezet de inbrenghoek tussen de pees en het bot, en er is periostaal fibrocartilago van variabele dikte in de buurt van de aanhechtingsplaatsen. Ook is er wat vet zichtbaar in zowel de bicepsenthese als in de entheses van de kniepees.

In sommige aanhechtingen is er geen enthese. De pes anserinus aanhechting is hier een voorbeeld van.

Er zijn veel variaties:

• Bij de insertie van de biceps brachii bevat het vette subsynoviale weefsel soms een klein aantal skeletspiervezels, samen met de bijbehorende 'microtendons'.

• Waar zowel periosteale als sesamoïde fibrocartilago’s prominent aanwezig zijn in de aanhechting van de biceps brachii pees, hebben ze in dit gebied het synoviale membraan van de tussenliggende bursa grotendeels vervangen.

• De Achilles insertie is een veel voorkomende plaats van klachten (ontsteking) en wordt terecht omschreven als de 'primaire enthese'. Ze maakt deel uit van een complex enthese-orgaan dat niet alleen de aanhechting zelf omvat, maar ook de aangrenzend pees- en botfibrocartilago’s, samen met een vetkussen, slijmbeurs (bursa) en synovium.

• De femorale enthese van de collaterale ligamenten in de knie versmelt ongemerkt met die van de popliteus pees. De 2 structuren, samen met het bijbehorende synovium, vormen een enthese die even complex is als die van bv. de tibialis posterior. De laterale collaterale ligament enthese kan ook de binnenkant van het gewricht beïnvloeden.

Als de tractiekracht op het bot vermindert door de enthese, kan dit verklaren waarom er naast en bij enthesen pathologische veranderingen worden waargenomen, waarom er vaak subtiele slijmbeursontstekingen optreden en waarom bursitis enthesitis kan simuleren.

De complexiteit van de enthesen die nauw verbonden zijn met een synoviale holte kan implicaties hebben voor de mechanismen van synovitis.

Enthesopathieën kunnen zeer pijnlijk zijn. Een normale, gezonde enthese van fibrocartilago heeft maar weinig sensibele zenuwvezels. Ook is het kraakbeen, met inbegrip van het gewrichtskraakbeen dat de uiteinden van lange botten bedekt, ook weinig bezenuwd.

Waarom wordt enthesopathie geassocieerd met pijn als er zo goed als geen zenuwuiteinden zijn?

Dit komt omdat de zenuwuiteinden zich in de buurt van of naast de plaats van aanhechting bevinden.

De zenuwuiteinden kunnen zich op het oppervlak van de aanhechtingsplaats bevinden binnen de losse bindweefsellaag die bekend staat als het epitenon.

De zenuwuiteinden zijn ook gedocumenteerd in vet dat diep op de aanhechtingsplaats ligt - d.w.z. in de inbrenghoek. Omdat dit vet wordt samengeperst wanneer de inbrenghoek wordt verkleind door gewrichtsbewegingen, kunnen eventuele zenuwvezels tussen de vetcellen worden geprikkeld.

Sommige soorten zenuwuiteinden kunnen pijn registreren, maar andere registeren de gewrichtspositie in 3D of de zogenaamde proprioceptie. Daarom is gesuggereerd dat dergelijk geïnnerveerd vet een proprioceptieve rol speelt, bijvoorbeeld het vet dat bekend staat als Kager's vetkussen dat in de hoek van de achillespees ligt. Pijn en proprioceptie kunnen dus in deze structuur ontstaan.

Pijn kan ook voortkomen uit het bot onder de aanhechtingen, vooral wanneer er sprake is van botbeschadiging of drukveranderingen in het bot als gevolg van ziektes.

Daarom kan de pijn op verschillende plaatsen in de buurt van de aanhechting ontstaan, maar niet op de aanhechting zelf.

Als er microschade optreedt bij de aanhechting, kunnen de bloedvaten het gebied met fibrocartilago binnendringen als onderdeel van het normale herstelproces. Dit proces kan echter misgaan met als gevolg dat de bloedvaten op deze plaatsen blijven bestaan. Men denkt dat de bloedvaten de zenuwuiteinden in de inbrengplaats kunnen prikkelen, wat tot aanhoudende pijn kan leiden. Dit kan dan bijdragen aan chronische lage rugpijn bij bv. degeneratie van de discus.

Het fibrocartilago aan de enthese heeft een zeer lage zuurstofbehoefte. Lucht bevat 21% zuurstof. De zuurstofspanning in het fibrocartilago wordt verondersteld vanaf 1% te zijn. Zuurstof komt via diffusie in de verschillende delen van het enthese gebied terecht. De weefsels naast de aanhechting die deel uitmaken van de enthese met inbegrip van de ligamenten of pezen hebben ook een relatief lage dichtheid van de bloedvaten. Bloedvaten voorzien de enthese vanuit het beenmerg, en vanuit het weefsel buiten de enthese.

Het voordeel van het gebrek aan bloedvaten in de enthese is dat deze regio gedeeltelijk beschermd is tegen ontstekingsreacties of 'immuneprivileged'. De zeer lage dichtheid van de bloedvaten maakt het zeer moeilijk voor de afweercellen om in de buurt van de aanhechtingsplaats te komen.

Het nadeel van de lage bloedtoevoer naar de enthese kan zeer traag of onvoldoende genezingsreacties zijn, vooral dan ook leeftijdsgebonden. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren aan chronische pijn en ziekte.

Algemeen:

Op vele intra- en extra-articulaire plaatsen zijn er enthesen aanwezig.

De intieme relatie tussen enthese en gewrichtsholten en de aanwezigheid van enthese-orgaancomponenten in gewrichtskapsels kan belangrijke implicaties hebben voor het begrijpen van het klinische patroon van artritis, met inbegrip van synovitis en extracapsulaire veranderingen.

Luc Peeters, MSc.Ost.

Enkele artikels:

• The “Enthesis Organ” Concept. M.Benjamin, B.Moriggl, E.Brenner, P.Emery, D.McGonagle, S.Redman. ARTHRITIS & RHEUMATISM

• Vol. 50, No. 10, October 2004, pp 3306–3313 DOI 10.1002/art.20566

• Enthesitis in spondyloarthropathy. McGonagle D, Khan MA, Marzo-Ortega H, O’Connor P, Gibbon W, Emery P.. Curr Opin Rheu- matol 1999; 11: 244–250.

• The concept of a “synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. McGonagle D, Lories RJ, Tan AL, Benjamin M. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2482-91.

• Normal anatomy of the heel entheses: anatomical and ultrasonographic study of their blood supply. Morel M, Boutry N, Demondion X, Legroux-Gerot I, Cotten H, Cotten A. Surg Radiol Anat. 2005 Aug;27(3):176-183. Epub 2005 May 26.

• Role of vascular channels as a novel mechanism for subchondral bone damage at cruciate ligament entheses in osteoarthritis and inflammatory arthritis. Binks DA, Gravallese EM, Bergin D, Hodgson RJ, Tan AL, Matzelle MM, McGonagle D, Radjenovic A. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 4. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203972

• The enthesis: a review of the tendon-to-bone insertion. John Apostolakos, Thomas JS Durant, Corey R. Dwyer, Ryan P. Russell, Jeffrey H. Weinreb, Farhang Alaee, Knut Beitzel, Mary Beth McCarthy, Mark P. Cote, and Augustus D. Mazzocca. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jul-Sep; 4(3): 333–342. Published online 2014 Nov 17.

• Enthesis: A Brief Review. Nitya Waghray. https://doi.org/10.1016/j.apme.2015.01.003

• Structure–function relationships of entheses in relation to mechanical load and exercise. H. M. Shaw, M. Benjamin. Scand J Med Sci Sports 2007: 17: 303–315.