Les douleurs musculo-squelettiques trouvent souvent leur origine dans l'enthèse. Cet article l'explique.

L’enthèse est un groupe de tissus qui travaillent ensemble dans une fonction partagée. La fonction est d'assurer un ancrage stable des tendons et des ligaments sur le squelette et de minimiser les dommages au niveau du site d'insertion qui est soumis à des contraintes mécaniques élevées.

L'enthèse est composé de l'insertion de l'enthèse et des tissus environnants. Alors que l'insertion assure un ancrage solide à l'os sous-jacent, l'enthèse comprend plusieurs autres tissus.

L'insertion osseuse peut déborder sur les tubérosités. Ainsi, le tendon qui est situé bien loin du site de fixation est comprimé contre l'os adjacent pendant le mouvement. Cela limite la contrainte au point d'insertion réel. Une variante de ce phénomène est que les enthèses peuvent provenir de dépression dans l'os, ce qui entraîne un stress osseux réparti sur une grande surface.

La surface osseuse et tendineuse adjacente à l'enthèse est recouverte de fibrocartilage.

Le cartilage qui tapisse la surface de l'os est appelé fibrocartilage périostéal et celui qui tapisse la surface inférieure du tendon ou du ligament est appelé fibrocartilage sésamoïde.

Les tissus mous, y compris les cartilages liés à l'enthèse qui tapissent l'os, se nourrissent d'un tissu spécialisé appelé synovium. Cela forme une structure appelée Complexe Synovio-Enthéseal (C.S.E.). Cette structure forme une cavité appelée bourse.

Le synovium assure la lubrification, l'oxygène et la nutrition des fibrocartilages périostaux et sésamoïdes afin de favoriser leur alimentation et la fonction de l'enthèse. Il est également responsable de l'élimination des micro-débris qui se produisent au cours de l'activité normale de l'enthèse.

Le Complexe Synovio-Enthéseal est un filtre biologique qui purifie le fluide.

Les cellules synoviales qui enlèvent les tissus endommagés sont appelées macrophages, qui sont potentiellement très susceptibles de déclencher des réactions inflammatoires.

Il s'agit d'un facteur important de la douleur et de l'inflammation chez les sujets atteints d'enthésite ou d'enthésopathie.

Si un problème survient dans les fibrocartilages, cela peut entraîner une inflammation de la synoviale adjacente.

Cela implique que les personnes atteintes de maladies de l'enthèse viennent chez les ostéopathes avec un gonflement articulaire.

Le tissu de soutien ou fascia adjacent est également présent (de nombreuses insertions autour du corps sont chargées de graisse qui est un liquide et un amortisseur de chocs à la température du corps). Le tissu de soutien autour de l'enthèse est appelé fascia et porte les vaisseaux sanguins qui fournissent l'enthèse. De nombreuses insertions sont reliées aux insertions adjacentes par un fascia de bande.

Les enthèses peuvent être classés en organes articulaires ou extraarticulaires, selon que l'enthèse se situe à l'intérieur ou à l'extérieur de la capsule d'une articulation synoviale. Dans l’enthèse articulaire, la membrane synoviale à laquelle l'enthèse est associée est une cavité articulaire. Dans l’enthèse extra-articulaire, il s'agit d'une bourse sous tendineuse.

Lorsqu'un tendon se confond avec une capsule articulaire, il y a souvent un simple enthèse articulaire.

Il s'agit de l'enthèse elle-même, d'un fibrocartilage sésamoïde dans le tendon adjacent au site de fixation, d'un fibrocartilage articulaire recouvrant un os voisin et d'une cavité articulaire qui permet un mouvement entre les fibrocartilages sésamoïde et articulaire (ce dernier étant fonctionnel) allié équivalent au fibrocartilage périostéal typique du tendon d'Achille comme enthèse.

Les enthèses extra-articulaires sont illustrés par ceux associés au biceps brachial et aux tendons d'insertion rotulienne. Une bourse sous tendineuse occupait l'angle d'insertion entre le tendon et l'os, et il y a un fibrocartilage périostéal d'épaisseur variable près des sites de fixation. Bien qu'un peu de graisse était visible en association avec les enthèses du biceps et du tendon rotulien.

Dans certains attachements, il n'y a pas d'enthèse. L'enthèse de la patte d’oie en est un exemple.

Il existe de nombreuses variantes :

• Lors de l'insertion du biceps brachii, le tissu sous-synovial graisseux contient occasionnellement un petit nombre de fibres musculaires squelettiques, ainsi que les "microtendons" associés.

• Là où les fibrocartilages périostaux et sésamoïdes sont proéminents à l'insertion du tendon du biceps brachial, ils ont largement remplacé la membrane synoviale de la bourse intermédiaire dans cette région.

• L'insertion d'Achille est un site commun de douleurs et a été décrite à juste titre comme la " première enthèse ". Il fait partie d'une enthèse complexe qui comprend non seulement l'insertion elle-même, mais aussi le tendon adjacent et le fibrocartilage osseux, ainsi qu'un coussinet adipeux, une bourse et une synoviale.

• L'enthèse fémorale du ligament latéral collatéral se confond imperceptiblement avec celle du tendon poplité. Les 2 structures, ainsi que la synoviale associée, forment une enthèse aussi complexe que celui du tibiale postérior. L'enthèse du ligament latéral collatéral pourrait également affecter l'intérieur de l'articulation.

Si le stress est dissipé loin d'une insertion osseuse à cause de l'existence d'une enthèse, cela peut expliquer pourquoi des changements pathologiques sont vus à côté des enthèses ainsi que sur l’enthèse même, pourquoi les bursites subtendineuses sont souvent affectées dans la maladie, et pourquoi la bursite peut imiter une enthésite.

La complexité des enthèses intimement associés à une cavité synoviale peut avoir des implications sur les mécanismes de la synovite.

Les enthésopathies peuvent être très douloureuses. Une enthèse fibrocartilagineuse normale et saine manque de fibres nerveuses sensibles. Les cartilages ailleurs, y compris le cartilage articulaire qui tapisse les extrémités des os longs est également aneural.

Pourquoi l'enthésopathie est-elle associée à la douleur si le site d'insertion manque de terminaisons nerveuses ?

C'est parce que les terminaisons nerveuses sont proches ou adjacentes au site d'insertion.

Les terminaisons nerveuses peuvent être situées à la surface du site de fixation dans la couche conjonctive lâche connue sous le nom d'épiténon.

Les terminaisons nerveuses ont également été documentées dans la graisse qui se trouve profondément au niveau du site d'attache, c'est-à-dire à l'angle d'insertion. Comme cette graisse est comprimée lorsque l'angle d'insertion diminue avec le mouvement de l'articulation, toute fibre nerveuse entre les cellules graisseuses est susceptible d'être stimulée.

Certains types de terminaisons nerveuses peuvent ressentir de la douleur, mais d'autres sentent la position de l'articulation dans l'espace 3D ou ce qu'on appelle la proprioception. Il a donc été suggéré que cette graisse innervée a un rôle proprioceptif, par exemple la graisse connue sous le nom de coussinet adipeux de Kager qui se trouve dans l'angle d'insertion du tendon d'Achille. La douleur et la position de l'articulation peuvent donc provenir de cette structure.

La douleur peut également provenir de l'os sous les insertions, en particulier lorsqu'il y a des lésions osseuses ou des changements de pression dans l'os en raison d'états pathologiques.

Par conséquent, la douleur peut provenir de plusieurs endroits près des insertions, mais pas de l'insertion elle-même.

Lorsque des microdommages se produisent au niveau des insertions, les vaisseaux sanguins peuvent envahir la région contenant le fibrocartilage dans le cadre du processus normal de réparation. Cependant, ce processus peut mal tourner, ce qui peut entraîner la persistance de vaisseaux sanguins à ces endroits. On pense que les vaisseaux sanguins peuvent " empiéter " les terminaisons nerveuses dans le site d'insertion, ce qui entraîne une douleur persistante. Ceci peut alors contribuer à la douleur lombaire chronique dans la dégénérescence discale.

Le fibrocartilage à l'enthèse a un très faible besoin en oxygène. L'air contient 21 % d'oxygène. On pense que la tension d'oxygène dans le fibrocartilage est de 1 % et plus. L'oxygène pénètre dans les différentes parties de la région d'insertion par diffusion. Les tissus adjacents à l'insertion qui font partie de l'enthèse, y compris les ligaments ou les tendons, ont également une densité relativement faible de vaisseaux sanguins. Les vaisseaux sanguins s'approchent de l'enthèse à partir de la moelle osseuse, de la substance des ligaments ou des tendons et du tissu situé à l'extérieur de l'enthèse.

L'avantage du manque de vaisseaux sanguins à l'enthèse est que ce site est partiellement protégé contre les réactions inflammatoires ou " immuno-privilégiées ". La très faible densité des vaisseaux sanguins fait qu'il est très difficile pour les cellules immunitaires de s'approcher du site de fixation.

L'inconvénient de la faible irrigation sanguine de l'enthèse peut être la lenteur ou l'inadéquation des réponses de guérison, surtout avec l'âge. Il peut s'agir d'un facteur qui contribue de façon importante à la douleur et à la maladie chroniques.

En général :

Les enthèses sont présents à de nombreux sites articulaires et extraarticulaires.

La relation intime entre les enthèses et les cavités synoviales et la présence de composants de l’enthèse dans les capsules articulaires peuvent avoir des implications importantes pour comprendre le modèle clinique de l'arthrite, y compris la synovite et les changements extracapsulaires.

Luc Peeters, MSc.Ost.

Quelques articles :

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