Muskuloskelettale Schmerzen haben oft ihren Ursprung in der Enthese. Dieser Artikel erklärt es.

Das Enthese Organ ist eine Gruppe von verschiedenen Geweben, die in einer gemeinsamen Funktion zusammenarbeiten. Die Funktion besteht darin, dem Skelett eine stabile Verankerung von Sehnen und Bändern zur Verfügung zu stellen und Schäden an der Verankerungsstelle, die hohen mechanischen Belastungen ausgesetzt ist, zu minimieren.

Das Enthese-Organ besteht aus der Enthese Befestigungsstelle und der umliegenden Gewebe. Während die Befestigungsstelle eine feste Verankerung des zugrunde liegenden Knochens bietet, umfasst das Enthese-Organ mehrere andere Gewebe.

Die Befestigungsstelle am Knochen kann über Tuberositas laufen. Somit wird die Sehne, die sich weit von der Befestigungsstelle entfernt befindet, während der Bewegung gegen den benachbarten Knochen zusammengedrückt. Dies begrenzt die Belastung am eigentlichen Befestigungspunkt.

Eine Variation hiervon ist, dass Enthese aus Vertiefungen im Knochen entstehen kann, die zu Beanspruchung des Knochens über einen weiten Bereich führt.

Sehnen oder Bänder - unmittelbar neben der Befestigungsstelle – und die an die Enthese angrenzenden Knochen- und Sehnenflächen sind durch Faserknorpel ausgekleidet. Der Knorpel, der die Knochenoberfläche auskleidet, wird als der periostale Faserknorpel bezeichnet, und der andere, der die Unterfläche der Sehne oder des Bandes auskleidet, wird als Sesamoid-Faserknorpel bezeichnet.

Weichgewebe einschließlich der Knorpel stehen im Zusammenhang mit dem Enthese- Organ. Die Ernährung erfolgt aus einem spezialisierten Gewebe namens Synovium. Dies bildet eine Struktur, die als Synovio-Enthesiakomplex bezeichnet wird (S.E.C.). Diese Struktur bildet einen Hohlraum, der als Bursa bezeichnet wird.

Synovium bietet Schmierung, Sauerstoff und Ernährung für periostale und sesamoide Fibrokartilagen und hilft so bei der Ernährung und Funktion der Enthese. Es ist auch verantwortlich für die Entfernung von Mikro-Schutt, die im Laufe der normalen Enthese-Aktivität auftritt.

Dies analog zur Erzeugung von metallischen Mikropartikeln mit Verschleiß, aber der Synovio-Entheseal-Komplex ist ein biologischer Filter, der die Flüssigkeit klärt.

Die Synovialzellen, die beschädigten Gewebe entfernen, werden Makrophagen genannt, die potentiell sehr anfällig sind, um entzündliche Reaktionen einzuleiten.

Dies ist ein wichtiger Auslöser von Schmerzen und Entzündungen bei Patienten mit Enthesitis oder Enthesopathie. Wenn ein Problem in den Faserknorpel auftritt, dann kann dies zu einer Entzündung im angrenzenden Synovium führen. Die Folge davon ist, dass Menschen mit Erkrankungen der Enthese mit Gelenkschwellung zu Osteopathen kommen.

Angrenzende unterstützende Gewebe oder Faszien sind ebenfalls vorhanden (viele Muskelansätze im Körper sind mit Fett beladen, welches ein Flüssigkeits- und Stoßdämpfer bei Körpertemperatur ist). Das unterstützende Gewebe um die Enthese heißt Faszie und enthält Blutgefäße, die die Enthese versorgen. Viele Muskelansätze sind mit benachbarten Muskelansätzen durch eine Bandfaszie verbunden.

Enthesenorgane können als Gelenkgebunden (sogenannte “artikuläre”) oder extraartikuläre klassifiziert werden, je nachdem, ob die Enthese innerhalb oder außerhalb der Kapsel eines Synovialgelenks liegt. In den Gelenkkörper-Organen ist die Synovialmembran, mit der die Enthese assoziiert ist, ein Gelenkhohlraum. In extraartikulären Enthese-Organen ist es das eines vorübergehenden Bursa.

Wo eine Sehne mit einer Gelenkkapsel verschmilzt, gibt es oft einen einfachen Gelenkkörper.

Hierbei handelt es sich um einen Sesamoid-Faserknorpel in der Sehne, der an die Befestigungsstelle angrenzt, einen Gelenkfaserknorpel, der einen benachbarten Knochen bedeckt, und einen Gelenkhohlraum, der eine Bewegung zwischen Sesamoid- und Gelenkfaserknorpel (letztere Funktion) erlaubt, die dem periostalen Faserknorpel entspricht (Achilles-Enthese).

Extraartikuläre Enthese-Organe werden veranschaulicht durch solche, die mit dem Brachii -Bizeps und Patellar-Insertionssehnen assoziiert sind. Eine vorübergehende Bursa nimmt den Einfügungswinkel zwischen der Sehne und dem Knochen ein; dort befindet sich ein periostaler Faserknorpel mit variablem Dicken in der Nähe der Befestigungsstellen. Obwohl etwas Fett in Verbindung mit dem Bizeps und den Patellarsehnen-Anhängen sichtbar war, gibt es an einigen Befestigungsstellen keine Enthese.

Die Pes-Anserinus-Enthese ist hierfür beispielhaft.

Es gibt viele Varianten:

• Bei der Insertion von Brachii-Bizeps enthält das fettige subsynoviale Gewebe gelegentlich eine kleine Anzahl von Skelettmuskeln zusammen mit assoziierten “Mikrodeons”.

• Wo sowohl periostale als auch sesamoide Faserknorpel bei der Befestigungsstelle der Brachii -Bizeps-Sehne vorspringen, haben sie die Synovialmembran der dazwischenliegenden Bursa in dieser Region weitgehend ersetzt.

• Die Achilles- Befestigungsstelle ist ein häufiger Krankheitsort und wurde zu Recht als “erste Enthese” bezeichnet. Es ist Teil eines komplexen Enthese-Organs, das nicht nur die Insertion selbst, sondern auch angrenzende Sehne und Knochenfibrokartilagen zusammen mit einem Fett-Pad, Bursa und Synovium umfasst.

• Die femorale Enthese des lateralen Kollateralbandes verschmilzt unmerklich mit der der Poplitealsehne. Die 2 Strukturen bilden zusammen mit dem assoziierten Synovium ein enthärtendes Organ, das so komplex ist wie das von zB. die Tibialis posterior. Die laterale Kollateralbandenthesis könnte auch das Innere des Gelenks beeinflussen.

Wenn Stress an einer knöchernen Befestigungsstelle wegen der Existenz eines Enthesenorganes weggenommen wird, kann dies erklären, warum pathologische Veränderungen eng mit Enthese in Verbindung gebracht werden. Ebenso wird deutlich, warum subtendinöse Bursae oft an der Krankheit beteiligt sind und warum Bursitis eine Enthesitis nachbilden kann.

Die Komplexität der Enthesenorgane, die mit einer Synovialhöhle eng verbunden sind, kann Auswirkungen auf die Mechanismen der Synovitis haben. Enthesopathien können sehr schmerzhaft sein. Bei einer normalen, gesunden fibrokartilaginösen Enthese fehlen Nervenfasern. Knorpel an anderen Stellen, einschließlich der Gelenkknorpel, die die Enden der langen Knochen sind, sind auch aneural.

Warum ist die Enthesopathie mit Schmerzen verbunden, wenn die Insertionsstelle keine Nervenenden hat?

Dies liegt daran, dass die Nervenenden nahe an die Einführungsstelle liegen oder daran angrenzen.

Nervenenden können sich auf der Oberfläche der Befestigungsstelle innerhalb der losen Verbindungsschicht befinden, die als Epitenon bekannt ist.

Nervenenden wurden auch in Fett gefunden, das tief an der Befestigungsstelle liegt - d.h. am Einfügungswinkel. Da dieses Fett zusammengedrückt wird, wenn der Einfügungswinkel mit Gelenkbewegung verringert wird, werden wahrscheinlich alle Nervenfasern zwischen den Fettzellen stimuliert.

Einige Sorten Nervenenden können Schmerzen wahrnehmen, andere nehmen die Gelenkposition im 3D-Raum wahr, was als Propriozeption bekannt ist. Es wurde daher angedeutet, dass solches innerviertes Fett eine propriozeptive Rolle hat, z.B. das Fett, das als Kager-Fett-Pad bekannt ist, welches im Einsteckwinkel der Achillessehne liegt. So können Schmerzen und Gelenkpositionen in dieser Struktur entstehen.

Schmerzen können auch aus dem Knochen unter Insertionen entstehen, besonders wenn es Knochenschäden oder Druckänderungen innerhalb des Knochens aufgrund von Krankheitszuständen gibt.

Daher können Schmerzen an mehreren Orten in der Nähe von Insertionen, aber nicht aus der Insertion selbst entstehen.

Wenn bei der Insertion ein Mikroschaden auftritt, können die Blutgefäße in die Region mit Faserknorpel als Teil des normalen Reparaturprozesses eindringen. Allerdings kann dieser Prozess schief gehen mit als Konsequenz, dass Blutgefäße an diesen Standorten bestehen bleiben. Es wird angenommen, dass Blutgefäße mit Hilfe von Nervenenden die Einführungsstelle schwächen können, was zu anhaltenden Schmerzen führt. Dies kann dann zu chronischen Rückenschmerzen bei Bandscheibendegeneration beitragen.

Der Faserknorpel an der Enthese hat einen sehr geringen Sauerstoffbedarf. Luft enthält 21% Sauerstoff. Die Sauerstoffspannung im Faserknorpel beträgt 1% nach oben. Sauerstoff gelangt durch Diffusion in die verschiedenen Teile des Insertionsbereichs. Die an die Insertion angrenzenden Gewebe, die einen Teil der Enthese bilden, einschließlich Bänder oder Sehnen, haben auch eine vergleichsweise geringe Dichte von Blutgefäßen. Blutgefäß nähern sich der Enthese aus dem Knochenmark, der Substanz von Bändern oder Sehnen und dem Gewebe außerhalb der Enthese.

Die Oberseite des Mangels an Blutgefäßen an der Enthese ist, dass diese Stelle teilweise vor entzündlichen Reaktionen geschützt ist oder “immunprivilegiert” ist. Die sehr geringe Dichte der Blutgefäße macht es sehr schwierig für die Immunzellen, sich der Anbaustelle zu nähern.

Der Nachteil des geringen Grades der Blutversorgung der Enthese könnten sehr langsame oder unzureichende Heilungsreaktionen sein, vor allem im Alter. Dies kann ein wichtiger Faktor für chronische Schmerzen und Krankheiten sein.

Im Allgemeinen gilt:

Enthesenorgane sind an vielen Gelenk- und extraartikulären Stellen vorhanden.

Die enge Beziehung zwischen den Entheseorganen und den Synovialhohlräumen und dem Vorhandensein von Entheseorgankomponenten in Gelenkkapseln kann wichtige Implikationen für das Verständnis des klinischen Musters der Arthritis, einschließlich Synovitis und extrakapsuläre Veränderungen, haben.

Luc Peeters, MSc.Ost.

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